一、合同编号：NMGZFCG-HT-2025-07-966782
二、合同名称：******卫生院印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：NMGZFCG-DDFW-2025-678343
四、项目名称：******卫生院印刷服务定点采购
五、合同主体
******卫生院
******卫生院
联系方式：******
供应商(乙方)：乌兰浩特市众立印刷工作室
地址：乌兰浩特市政府综合大楼B024-B026房间
联系方式：******
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 血糖化验单,采购数量：45.0000; | 45(本) | 5.00 | 225.00 |
| 2 | 高血压随访表,采购数量：50.0000; | 50(本) | 13.00 | 650.00 |
| 3 | 老年人中医药,采购数量：35.0000; | 35(本) | 20.00 | 700.00 |
| 4 | 精神病协议,采购数量：300.0000; | 300(本) | 3.00 | 900.00 |
| 5 | 慢阻肺随访表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 13.00 | 130.00 |
| 6 | 个人基本信息表,采购数量：50.0000; | 50(本) | 13.00 | 650.00 |
| 7 | 卫生监督非法行医,采购数量：10.0000; | 10(本) | 20.00 | 200.00 |
| 8 | 体检表（第一张）,采购数量：40.0000; | 40(本) | 20.00 | 800.00 |
| 9 | 老年人自理评估表,采购数量：35.0000; | 35(本) | 13.00 | 455.00 |
| 10 | 双向转诊表,采购数量：20.0000; | 20(本) | 13.00 | 260.00 |
| 11 | 健康教育处方,采购数量：30.0000; | 30(本) | 20.00 | 600.00 |
| 12 | 体检表（第二张）,采购数量：40.0000; | 40(本) | 20.00 | 800.00 |
| 13 | 药品处方,采购数量：25.0000; | 25(本) | 10.00 | 250.00 |
| 14 | 血红蛋白化验单,采购数量：10.0000; | 10(本) | 5.00 | 50.00 |
| 15 | 糖尿病随访表,采购数量：30.0000; | 30(本) | 13.00 | 390.00 |
| 16 | 文件阅办单,采购数量：500.0000; | 500(本) | 1.00 | 500.00 |
| 17 | 卫生室处方,采购数量：60.0000; | 60(本) | 10.00 | 600.00 |
| 18 | 制度手册,采购数量：10.0000; | 10(本) | 30.00 | 300.00 |
| 19 | 检查治疗单,采购数量：25.0000; | 25(本) | 10.00 | 250.00 |
合同金额： 8710.00元，大写(人民币)：捌仟柒佰壹拾元整
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 血糖化验单,采购数量：45.0000; | 45(本) | 5.00 | 225.00 |
| 2 | 高血压随访表,采购数量：50.0000; | 50(本) | 13.00 | 650.00 |
| 3 | 老年人中医药,采购数量：35.0000; | 35(本) | 20.00 | 700.00 |
| 4 | 精神病协议,采购数量：300.0000; | 300(本) | 3.00 | 900.00 |
| 5 | 慢阻肺随访表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 13.00 | 130.00 |
| 6 | 个人基本信息表,采购数量：50.0000; | 50(本) | 13.00 | 650.00 |
| 7 | 卫生监督非法行医,采购数量：10.0000; | 10(本) | 20.00 | 200.00 |
| 8 | 体检表（第一张）,采购数量：40.0000; | 40(本) | 20.00 | 800.00 |
| 9 | 老年人自理评估表,采购数量：35.0000; | 35(本) | 13.00 | 455.00 |
| 10 | 双向转诊表,采购数量：20.0000; | 20(本) | 13.00 | 260.00 |
| 11 | 健康教育处方,采购数量：30.0000; | 30(本) | 20.00 | 600.00 |
| 12 | 体检表（第二张）,采购数量：40.0000; | 40(本) | 20.00 | 800.00 |
| 13 | 药品处方,采购数量：25.0000; | 25(本) | 10.00 | 250.00 |
| 14 | 血红蛋白化验单,采购数量：10.0000; | 10(本) | 5.00 | 50.00 |
| 15 | 糖尿病随访表,采购数量：30.0000; | 30(本) | 13.00 | 390.00 |
| 16 | 文件阅办单,采购数量：500.0000; | 500(本) | 1.00 | 500.00 |
| 17 | 卫生室处方,采购数量：60.0000; | 60(本) | 10.00 | 600.00 |
| 18 | 制度手册,采购数量：10.0000; | 10(本) | 30.00 | 300.00 |
| 19 | 检查治疗单,采购数量：25.0000; | 25(本) | 10.00 | 250.00 |
合同金额： 8710.00元，大写(人民币)：捌仟柒佰壹拾元整
八、验收日期：2025年07月30日
九、验收组成员：陈贺、金麒麟、马云凡
十、验收意见：通过
十一、其他补充事宜：
******卫生院
2025年07月30日
